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Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkassen: Berechnung, Höhe und Eigenanteil

Was ist der Festzuschuss?

Für Zahnersatz wie zum Beispiel Brücken, Prothesen und Kronen leisten die gesetzlichen Krankenkassen einen Festzuschuss, der sich aus Durchschnittswerten ermittelt und die Hälfte der Kosten für eine Regelversorgung abdeckt. Die Regelversorgung besteht in einer Basistherapie mit einer zweckmäßigen Versorgung, darüber hinausgehende Leistungen sind vom Patienten selbst zu tragen. Die Ermittlung der Regelversorgung unterliegt einer stetigen wissenschaftlichen Überprüfung, die stets die zweckmäßigste, haltbarste und wirtschaftlichste, aber nicht immer die ästhetisch anspruchsvollste (und damit zumeist teurere) Variante auswählt.

Die Kassenleistung beim Zahnersatz

Es existiert eine offizielle Tabelle der Festzuschuss-Richtlinie, die für 50 Befunde den jeweiligen Festzuschuss aufführt, den die gesetzlichen Krankenkassen auszahlen. Diese Tabelle wird jährlich aktualisiert. Die Höhe des Festzuschusses bemisst sich dabei an den Kosten der Regelversorgung, welche durch das oberste Beschlussgremium von Krankenkassen, Ärzten und Zahnärzten als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich definiert worden ist. Die Kassen übernehmen dann die Hälfte der ermittelten Durchschnittskosten, bei Vorlage eines Bonusheftes erhöht sich der Festzuschuss auf 60 bis 65 Prozent.

Festzuschuss bei Zahnbehandlungen?

Der Festzuschuss von 50 Prozent der Kosten einer Regelversorgung bezieht sich in der Regel auf Zahnersatz. Zahnbehandlungen, die zur Erhaltung eines Zahns dienen, Erfolg versprechen und medizinisch höchst angeraten sind (zum Beispiel Wurzel- oder Parodontalbehandlungen) werden von den gesetzlichen Kassen meistens komplett bezahlt, denn sie verursachen erstens keine allzu enormen Kosten und helfen zweitens dabei, auf weitaus kostspieligeren Zahnersatz noch eine Weile verzichten zu können.

Was ist die Regelversorgung?

Die durch die gesetzlichen Krankenkassen und Ärztevertreter festgelegte Regelversorgung ist eine Standardtherapie, auf die die Versicherten einen gesetzlichen Anspruch haben und die nicht nur preiswert ist, sondern auch in puncto Lebensdauer, Stabilität und Passgenauigkeit weiterhin die besten Ergebnisse erzielt. So gilt beispielsweise bei Brücken im Seitenzahnbereich Nicht-Edelmetall als Regelversorgung, und zahnfarbene Verblendungen werden lediglich im sichtbaren Zahnbereich bezuschusst.

Höhe des Eigenanteils

Bei der Regelversorgung beträgt der vom Patienten selbst aufzubringende Eigenanteil immer 50 Prozent, mit einem über fünf oder zehn Jahre geführten Bonusheft verringert er sich auf 40 oder 35 Prozent. Wählen Patienten eine über diese Regelversorgung hinausgehende Zahnersatzlösung, erhalten sie auch (nur) die Hälfte der Kosten, die die Regelversorgung verursacht, erstattet, die Mehrkosten entfallen also auf den Eigenanteil.

Gleichartige und andersartige Versorgung

Die Begriffe gleichartige Versorgung und andersartige Versorgung beschreiben zwei unterschiedliche Varianten für Lösungen jenseits der Regelversorgung. Eine gleichartige Versorgung enthält die Regelversorgung und erweitert sie um eine zusätzliche Leistung, die nicht bezuschusst wird: Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn eine Metallkrone (bezuschusste Regelversorgung) im Seitenzahnbereich mit einer keramischen Verblendung (unbezuschusste Zusatzleistung) ästhetisch aufgewertet wird. Im Unterschied dazu ist die andersartige Versorgung eine Lösung, die komplett an der Regelversorgung vorbeigeht: Sieht die Regelversorgung bei einer Einzelzahnlücke beispielsweise eine Brücke vor, wählt der Patient hier ein Implantat. Ein Festzuschuss zum Zahnersatz wird zwar auch in diesem Fall geleistet, doch bemisst er sich nicht an den tatsächlichen Kosten des Implantates, sondern an denen, die eine Brücke verursacht hätte.

Bonusheft

Ein sorgfältig geführtes Bonusheft, in dem die Zahnarztbesuche für die letzten fünf Jahre lückenlos dokumentiert sind, erhöht den Festzuschuss von 50 auf 60 Prozent der Kosten für eine Regelversorgung. Ein über zehn Jahre geführtes Heft bringt sogar einen Festzuschuss von 65 Prozent ein.

Härtefallregelung

Versicherte mit einem geringen Einkommen (die aktuelle Grenze liegt bei 1.218 Euro monatlich für Alleinstehende, bei 1.674,75 Euro für Versicherte mit einem Angehörigen, für alle weiteren Angehörigen erhöht sich die Grenze jeweils um 304,50 Euro) kommen in den Genuss einer Härtefallregelung, die eine vollständige Kostenübernahme für die Regelversorgung durch die gesetzliche Kasse vorsieht. Die Berechtigung einer Inanspruchnahme wird dementsprechend von den Kassen selbst überprüft. Wählt ein Patient, der als Härtefall gilt, eine über die Regelversorgung hinausgehende Zahnersatzlösung, erhält er auch den doppelten Festzuschuss, muss die dadurch nicht abgedeckten Kosten aber selbst tragen.

Gut zu wissen

Bei der jährlichen Steuererklärung kann der Eigenanteil für die Versorgung mit Zahnersatz eventuell als „außergewöhnliche Belastung“ steuermindernd geltend gemacht werden, und zwar dann, wenn der Eigenanteil die gesetzlich festgelegte zumutbare Grenze der Belastung überschreitet.

Festzuschuss und Zahnzusatzversicherung

Beim Abschluss einer Zahnzusatzversicherung kann auch der Festzuschuss eine Rolle spielen, denn manche Tarife sehen vor, dass der Festzuschuss einfach nur verdoppelt wird, sodass eine Regelversorgung immer komplett bezahlt wird und der Eigenanteil auf null sinkt. Patienten, die höherwertige Zahnersatzlösungen bevorzugen, sollten sich allerdings für andere Zahnzusatzversicherungen entscheiden, die auch privatärztliche Versorgungen übernehmen.

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